| APM-Empfehlungen |
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EINLEITUNG 2009 veröffentlichte eine Arbeitsgruppe der Gesellschaft für Palliativmedizin von Großbritannien und Irland [APM] Empfehlungen für die Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Krebserkrankungen [1]. Die Arbeitsgruppe konnte ausgehend von einer ausgiebigen Literaturrecherche keine Empfehlungen für individuelle Therapie-Maßnahmen entwickeln, veröffentlichte aber insgesamt 12 Empfehlungen für gewisse allgemeine Vorgehensweisen [Abbildung 1]. Die Evidenz wurde anhand des Bewertungssystems des Scottish Intercollegiate Guidelines Network bewertet, welches zur Bewertung von Therapieempfehlungen auf Basis evidenzbasierter Leitlinien dient. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass der Großteil der Empfehlungen auf geringer Evidenz basieren (d.h. Empfehlungsnote - D) [2]. Die meisten Empfehlungen basieren auf nicht-analytischen Studien bzw. auf so genannten „Expertenmeinungen“. Der folgende Artikel ist eine verkürzte Version dieser Empfehlungen. EMPFEHLUNGEN 1. Patienten sollten im Hinblick auf das Vorhandensein von Durchbruchschmerzen beurteilt werden (Empfehlungsnote - D). Es ist wichtig, zwischen Patienten mit unkontrollierten Dauerschmerzen mit vorübergehender Exazerbation dieser Schmerzen und Patienten mit kontrollierten Dauerschmerzen mit Episoden von Durchbruchschmerzen zu unterscheiden. Die optimale Therapie für das erste Szenario kann sich vollständig von der optimalen Therapie des letzteren Szenarios unterscheiden. Darüber hinaus kann eine adäquate Therapie der unkontrollierten Dauerschmerzen beim ersten Szenario zur Eliminierung der vorübergehenden Schmerzexazerbation führen. 2. Bei Patienten mit Durchbruchschmerzen sollten insbesondere diese Schmerzen beurteilt werden (Empfehlungsnote - D). Die erfolgreiche Therapie der Durchbruchschmerzen hängt von der adäquaten Beurteilung des Patienten ab. Das Ziel der Beurteilung besteht darin, die Schmerzätiologie zu bestimmen, außerdem die Pathophysiologie des Schmerzes und jegliche Faktoren, die bestimmte Maßnahmen indizieren bzw. kontraindizieren würden. Eine falsche Beurteilung kann zur Verwendung einer nicht-wirksamen und/oder ungeeigneten Behandlung führen. 3. Die Behandlung der Durchbruchschmerzen sollte patientenindividuell durchgeführt werden (Empfehlungsnote - D). Durchbruchschmerz ist keine Krankheit für sich, sondern hat ein vielfältiges Leidensspektrum. Die optimale Therapie der Durchbruchschmerzen hängt von einer Reihe von schmerzbezogenen Faktoren ab, inklusive der Schmerzätiologie und der Pathophysiologie des Schmerzes (nozizeptiv, neuropathisch, gemischt) und der klinischen Merkmale der Schmerzen [3]. Darüber hinaus hängt die Behandlung der Durchbruchschmerzen von einer Reihe von patientenbezogenen Faktoren ab, inklusive des Krankheitsstadiums, des Allgemeinzustands und der persönlichen Einstellung des Patienten. 4. Im Rahmen der Behandlung sollte die eigentliche Ursache der Schmerzen berücksichtigt werden (Empfehlungsnote - D). In den meisten Fällen (65-76%) ist die eigentliche Ursache der Schmerzen eine direkte Auswirkung des Krebses [4]. Da zahlreiche Behandlungsmöglichkeiten existieren und regelmäßig neue Behandlungen entwickelt werden, ist eine enge Zusammenarbeit mit dem Onkologie-Team umso wichtiger. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass es für die Wirksamkeit von vielen onkologischen und strahlentherapeutischen Maßnahmen zur Behandlung von Dauerschmerzen gute Evidenz gibt, während vergleichsweise wenig Evidenz für die Wirksamkeit dieser Therapien zur Behandlung von Durchbruchschmerzen existiert (z. Bsp. für Strahlentherapie). Der Hauptgrund für den Mangel an Evidenz ist zweifelsfrei der Mangel an entsprechenden Studien und nicht ein Mangel an potentieller Wirksamkeit an sich. Es besteht jedoch zunehmend Evidenz dafür, dass bestimmte onkologische Therapien zur Behandlung bestimmter Typen von Durchbruchschmerzen wirksam sein können [5, 6]. 5. Im Rahmen der Behandlung sollte die Vermeidung und die Behandlung der Schmerz- auslösenden Faktoren berücksichtigt werden (Empfehlungsnote - D). Die Vermeidung bzw. die Behandlung Schmerz-auslösender Faktoren sollte bei Patienten mit ereignisabhängigen Durchbruchschmerzen berücksichtigt werden [4]. Bewegungsbezogene Schmerzen sind ein häufig auftretendes Problem bei Patienten mit Knochenmetastasen. Viele Patienten profitieren von Maßnahmen zur Bewegungsreduktion, z. Bsp. von einfachen Veränderungen der Umgebung und von zusätzlicher praktischer Unterstützung bei der Verrichtung der Aktivitäten des täglichen Lebens [7]. 6. Im Rahmen der Behandlung sollte die Anpassung des Analgetikums gegen Dauerschmerzen (“Rund-um-die-Uhr-Behandlung“)) in Betracht gezogen werden (Empfehlungsnote - D). Die Anpassung der Behandlung mit einem Analgetikum gegen Dauerschmerzen hat sich als wirksame Methode bei der Behandlung von Durchbruchschmerzen erwiesen [8] und kann eine oder mehrere der folgenden Behandlungsvorgehensweisen einschließen: * Titration von Opioid-Analgetika - die Opioid-Titration kann eine Reduktion der Intensität und/oder Häufigkeit des durch Bewegung bzw. willentlich ausgelösten Schmerzes bewirken [9]. Dieses Vorgehen kann allerdings durch das Auftreten unerwünschten Wirkungen begrenzt werden (z. Bsp. Sedierung) [10]. * Umstellung des Opioid-Analgetikums - auch die Umstellung von Opioiden und/oder des Verabreichungswegs kann zu einer Reduktion des Schweregrads der durch Bewegung bzw. willentlich ausgelösten Schmerzen führen [11, 12]. * Gabe von „adjuvanten Analgetika“ - adjuvante Analgetika („Ko-Analgetika“) sind Wirkstoffe, die in ihrer primären Funktion nicht Analgetika sind, welche aber bei bestimmten Umständen Schmerzlinderung bewirken. Dieses Vorgehen kann sich bei der Reduktion der Auswirkungen von bestimmten Syndromen von Durchbruchschmerzen als wirksam erweisen (z. Bsp. Antiepileptika bei neuropathischem Schmerz, Spasmolytika bei viszeralem Schmerz) [13]. * Gabe von weiteren „adjuvanten Medikamenten“ - adjuvante Medikamente sind Wirkstoffe, die nicht als Analgetika fungieren, welche aber bei durch Analgetika verursachten Nebenwirkungen Linderung bewirken (oder bei Schmerz-Komplikationen). Dieses Vorgehen kann die Titration von Analgetika ermöglichen, welches sich wiederum als wirksam im Hinblick auf die Reduktion von Auswirkungen von Durchbruchschmerzen erweisen kann (z. Bsp. Psychostimulantien bei durch Opioid verursachter Sedierung) [14]. * Weitere Vorgehensweisen - auch eine Änderung und/oder Gabe von nicht-opioiden Analgetika kann theoretisch zu einer Linderung der Durchbruchschmerzen führen (z. Bsp. Paracetamol, nicht-steroidale anti-inflammatorische Medikamente) [13]. 7. Opioide sind Bedarfsmedikation der ersten Wahl für die Behandlung der Episoden von Durchbruchschmerzen (Empfehlungsnote - D). Der Grundstein der Behandlung der Episoden von Durchbruchschmerzen ist die Verwendung einer sogenannten „Bedarfsmedikation“. Eine Bedarfsmedikation sollte nicht regelmäßig, sondern nur, wenn sie notwendig ist, eingenommen werden. Bei Spontanschmerzen oder unwillentlich ausgelösten Schmerzen sollte die Medikation bei Auftreten der Durchbruchschmerzen eingenommen werden; bei willentlich ausgelösten oder prozedurenabhängigen Schmerzen sollte die Medikation vor der Auslösung der entsprechenden Schmerzen eingenommen werden. In den meisten Fällen ist die am besten geeignete Bedarfsmedikation ein Opioid-Analgetikum. Die Entscheidung zur Verwendung eines bestimmten Opioid-Präparates sollte eine Kombination von verschiedenen Schmerzeigenschaften berücksichtigen (Auftreten, Dauer), die Eigenschaften des Präparats (Pharmakokinetik, Pharmakodynamik), die Reaktion des Patienten auf zuvor verabreichte Opioide (Wirksamkeit, Verträglichkeit) und insbesondere die Präferenz des Patienten im Hinblick auf ein bestimmtes Präparat. Es ist äußerst unwahrscheinlich, dass ein bestimmtes Opioid-Präparat für alle Patienten mit Durchbruchschmerzen gleich gut geeignet ist. 8. Die Dosis der Opioid-Bedarfsmedikation sollte mittels individueller Titration eingestellt werden (Empfehlungsnote - B). Für die Dosis der Opioid-Bedarfsmedikation wurde herkömmlicherweise ein fixer Anteil der Dosis der Opioid-Dauermedikation empfohlen. Die Daten kontrollierter Studien, in denen orales transmukosales Fentanyl untersucht wurde, lassen darauf schließen, dass zwischen der wirksamsten Dosis dieser Präparate und der wirksamen Dosis der Opioid-Dauermedikation kein Zusammenhang besteht. Darüber hinaus deuten die Daten dieser Studien darauf hin, dass es keinen Zusammenhang zwischen der wirksamsten Dosis oraler Opioide gegen Durchbruchschmerzen und der wirksamen Dosis der Opioid-Dauermedikation zu geben scheint [17]. Aus diesem Grund empfiehlt die Arbeitsgruppe auf Basis der aufkommenden Daten von neuen Präparaten und auf Basis von Einzelfallschilderungen herkömmlicher Präparate, dass die Dosis aller Opioid-Bedarfsmedikationen mittels individueller Titration eingestellt werden sollte (Abbildung 2). 9. Nicht pharmakologische Ansätze können bei der Behandlung von Episoden von Durchbruchschmerzen einen Nutzen haben (Empfehlungsnote - D). Verschiedenste nicht pharmakologische Ansätze, die von Patienten angewendet werden, sind beispielsweise Reiben und Massagen [21, 22], Wärmeanwendungen [21, 22], Kälteanwendungen [21, 23], Ablenkungstechniken [10, 23] und Entspannungstechniken [10, 21]. Es existiert allerdings vergleichsweise wenig Evidenz, die diese Maßnahmen für die Behandlung von Episoden von Durchbruchschmerzen stützt. 10. Nicht-opioide Analgetika können bei der Behandlung von Episoden von Durchbruchschmerzen einen Nutzen haben (Empfehlungsnote - D). Patienten nehmen zuweilen Paracetamol (Acetaminophen) zur Behandlung von Episoden von Durchbruchschmerzen ein [24, 25], obwohl es für die Anwendung in einer solchen Situation wenige bzw. keine Daten gibt. Diese Behandlung hat bei oraler Verabreichung einen Wirkungseintritt nach 15-30 Minuten [26]. Patienten nehmen außerdem zuweilen nicht-steroidale anti-inflammatorische Medikamente (NSAID) zur Behandlung von Episoden von Durchbruchschmerzen ein [24, 25], obwohl es auch hier für die Anwendung in einer solchen Situation wenige bzw. keine Daten gibt. Ibuprofen hat bei oraler Verabreichung einen Wirkungseintritt nach 15-25 Minuten (die maximale Wirkung wird nach 30-90 Minuten erreicht) [26]. Andere NSAID haben einen etwas längeren Wirkungseintritt (30-60 Minuten) [26]. Es wurden weitere nicht-opioide Analgetika von Klinikern für die Behandlung von Episoden von Durchbruchschmerzen verwendet, inklusive Ketamin [27], Midazolam [28] und Lachgas [29]. Wiederum existiert vergleichsweise wenig Evidenz, die diese Maßnahmen für die Behandlung von Episoden von Durchbruchschmerzen stützt. Nichtsdestotrotz können diese Maßnahmen bei der Behandlung von einigen Patienten mit Durchbruchschmerzen eine Rolle spielen. 11. Interventionelle Techniken können bei der Behandlung von Episoden von Durchbruchschmerzen einen Nutzen haben (Empfehlungsnote - D). Interventionelle Anästhesietechniken können bei der Behandlung von bestimmten klinischen Problemen, die im Zusammenhang mit Durchbruchschmerzen stehen, notwendig sein. Hierbei existieren verschiedenen Techniken [30], so zum Beispiel neuroaxonale Medikamenteninfusion [11], Nervenblockaden [31], Neuromodulation (z. Bsp. transkutane Nervenstimulation: TENS) [32] und Neuroablation [7]. Interventionell-radiologische Techniken können bei der Behandlung von bestimmten klinischen Problemen, die im Zusammenhang mit Durchbruchschmerzen stehen, notwendig sein. Auch hierbei existieren verschiedenen Techniken [33], unter anderem direkte Tumorablation, Zementoplastie (z. Bsp. Vertebroplastie) [34] und Ballon-Kyphoplastie. 12. Bei Patienten mit Durchbruchschmerzen sollten insbesondere diese Schmerzen re-evaluiert werden (Empfehlungsnote - D). Die erfolgreiche Therapie der Durchbruchschmerzen hängt von der adäquaten Re-Evaluation der Schmerzen des Patienten ab. Die Ziele dieser Wiederbeurteilung bestehen darin, die Wirksamkeit der Therapie zu bewerten, die Verträglichkeit festzustellen und Veränderungen der Durchbruchschmerzen zu dokumentieren. Eine falsche Wiederbeurteilung kann zur Fortführung einer nicht-wirksamen und/oder ungeeigneten Behandlung führen.
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